Segurado

Seu e-mail (obrigatório)

Telefone

Veículo

Ano

Cor

Placa

Chassi

Dados do Motorista

Nome

CPF

Estuda atualmente?
 Sim Não

Endereço

Este condutor usa o veículo?
 Frequentemente Esporadicamente

Data de Nascimento

Número da Habilitação

Categoria

Validade

Estado Civil

Profissão

Vinculo com o Segurado

Tem filhos menores de 10 anos?
 Sim Não

Dados do Acidente

Data

Hora

Houve Ocorrência Policial?
 Sim Não

Número

Usou reboque da assistência 24?
 Sim Não

Local (Rua/Bairro/Cidade/Estado)

Descrição detalhada do acidente

Assume a responsabilidade?
 sim não

Oficina para vistoria no veículo segurado (Nome/Endereço/Telefone)

Danos aparentes no veículo segurado

Dados dos outros veículos envolvidos

Nome/Fone

Veiculo

Placa

Nome/Fone

Veiculo

Placa

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